哈尔滨中庆燃气有限责任公司“8.11”窒息事故

      2017 年 8 月 11 日 13 时 46 分，哈尔滨中庆燃气有限责任公司（以下简称哈中庆公司）所属的道里第三营业分公司在位于道里区机场路 94 号英菲尼迪 4S 店门前，组织人员进行燃气泄漏事故抢修过程中，造成一名管理人员窒息死亡，直接经济损失 95 万元。
      事故发生后，市安监局立即派人赶赴事故现场，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规规定，牵头成立了事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，严密组织现场勘查、查阅资料、询问当事人 等工作。目前，已经查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单 位和责任人员的处理建议以及事故防范措施，现将事故调查处理 情况报告如下：
        一、事故发生单位概况
     （一）企业概况
       哈中庆公司成立于 2006 年 9 月 28 日，隶属于中国石油昆仑燃气有限公司。公司注册地址：哈市道里区河润街 136 号；法定代表人：胡彦臣；注册资本：56179 万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：在《管道燃气特许经营协议》确定的特许经营范围内从事供应、输配、销售管道燃气；设计及建设经营天然气管网及配套设施，并提供相关的维修、抢修服务；对外开发天然气市场及有关燃料的储运、输配设施的设计、建设与服务业务；营业执照统一社会信用代码：91230100793053806k(1-1)；邮编： 150000。公司现有员工 2534 人，设有生产运营、质量安全环保、工程管理、人力资源等 15 个职能部门以及 19 个分公司，发生事故的为道里第三营业分公司。
       （二）施工现场情况
       事故发生在哈尔滨市城区热网改造工程机场路（过变兴路、过昆山路、过龙华路）标段施工现场，哈尔滨金山堡供热有限公司作为工程建设单位，负责工程施工的组织协调工作。2017年6月，哈尔滨金山堡供热有限公司将该工程的施工任务发包给哈尔滨天运燃气设备安装有限公司，施工的具体内容是在机场路 94 号路面下方铺设 2 条 DN1200 供热管道，单线长度 841 米，竖向埋深3.2 米。原有的一条 D63 燃气中压 PE 管线（DN50，运行压力 0.25MPa） 垂直于基坑走向，自基坑底面穿过，过基坑边缘12米后，与D3Q50-192 号阀门井内的金属DN300 中压燃气管线通过钢塑接头连接。事故发生前，热力管线基坑已经施工完毕，基坑边坡发生局部塌方，将已经暴露在基坑底部的燃气管线掩埋。
       二、事故经过和事故抢险救援情况
       8 月 11 日 13 时许，哈尔滨天运燃气设备安装有限公司组织工人在位于迎宾路英菲尼迪 4S 店门前，使用挖掘机清理基坑底部堆的边坡塌方土，作业进行到 13 时 45 分，挖掘机铲斗刮碰到基坑底部的燃气管线，导致管线钢塑连接头被拉断，天然气从断裂处持续泄漏，发出“呲呲”声响，气浪自阀门井井口向外喷出。 哈尔滨天运燃气设备安装有限公司现场施工负责人当即向哈中庆 公司报告了燃气泄漏情况。
       哈中庆公司道里三营业分公司接到燃气泄漏的险情报告后，立即启动应急救援抢险预案。14 时 12 分，道里第三营业分公司生产运行室副主任潘维汉、巡检班班长肖凯、巡检员杨军、贾慧等人先后到达燃气泄漏现场。杨军、贾慧立即进行现场警戒，封堵道路禁止车辆通行、防止无关人员接近泄漏现场、禁烟禁火。巡检班班长肖凯跑到相对安全区域接打电话为后续救援人员指示燃气泄漏准确地点。同时，生产运行室副主任潘维汉高喊“太危险 了，来不及了，得关闭阀门”，一边脱下上衣掩住口鼻，戴上手套，手持扳手，迅速下到D3Q50-192号阀门井内。在其进入井内的瞬间身体抽搐，仰面躺倒在井内燃气管线之上。巡检班班长肖凯见此情况，立即拨打“119”和“120”请求救援。14 时 30 分许，哈中庆公司道里三分公司副经理杜旭带领救援队伍赶到事故现场，一边指挥抢险人员关闭距离燃气泄漏井 500 米外的 D3Q50-186号阀门，一边向泄漏井内抛投绳套，用绳套套住潘维汉的脚踝，将其拖拽到地面。现场人员和后续赶到的“120”医护人员对潘维汉进行了简单抢救处置后，送往哈尔滨医大一院群力分院，经医院确认，潘维汉已经死亡。
    三、发生事故原因和事故性质

     （一）事故直接原因
      潘维汉未按应急抢险的有关规定，在未采取任何安全防范措施的情况下，冒险进入充满天然气的阀门井内进行抢险，导致缺氧窒息，是造成此起事故的直接原因。
      （二）事故间接原因
       1、先期到达现场的抢险人员未认真履行监护职责，未及时有 效地纠正和制止潘维汉的违章冒险行为。
       2、哈中庆公司对安全生产工作重视不够，安全培训教育针对性不强，应急演练活动未起到指导实战的作用，安全生产的一般常识没有“入脑、入心、入行”。
       3、哈尔滨天运燃气设备安装有限公司违反《哈尔滨燃气管理 条例》规定，未通知燃气企业派人现场监护的情况下使用大型施 工机械清理坍塌土方，导致燃气管线断裂，造成燃气泄漏。
       （三）事故性质
       事故调查组通过现场勘察、尸体检验、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，事故调查组认定，此起事故是由于抢险人员在应急处置工作中冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。

       四、对事故责任人和责任单位的责任认定及处理建议

       （一）对责任人员的责任认定及处理建议
        1、潘维汉，哈中庆公司道里第三营业分公司生产运行室副主 任，负责巡线班的管理工作。在处置燃气泄漏险情时，未按照应急处置方案的要求开展抢险作业，在未采取任何安全防范措施的情况下，冒险进入充满天然气的阀门井内关闭管线阀门，以上行为违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二条规定，对此起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。
       2、杜旭，哈中庆公司道里第三营业分公司副经理，分管安全生产工作。对安全生产工作管理不严，要求不细，对施工过程缺乏必要的检查和指导，致使应急处置方案和有限空间作业安全管理相关规定在实际工作中执行不到位，对此起事故负直接领导责任，建议给予行政记大过处分。
       3、陈培宏，哈中庆公司道里第三营业分公司经理，负责分公司全面工作。对安全生产工作重视不够，督促检查不到位，对此起事故负主要领导责任，建议给予行政记过处分。
       4、戴云鹏，哈中庆公司副总经理，分管公司安全生产工作。对道里第三营业分公司安全管理不到位，对应急处置、运行巡检等工作监督指导不力，对此起事故负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
       （二）对责任单位的责任认定及处理建议
       1、哈中庆公司对安全生产工作重视不够，对员工的安全培训 教育不到位，应急演练针对性不强，各项安全管理措施在实际工 作当中落实不到位，致使员工在处置突发险情过程中冒险作业， 导致发生事故，造成一人死亡，对事故发生负主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，建议处贰拾壹万元罚款的行政处罚。
       2、哈尔滨天运燃气设备安装有限公司在未通知燃气企业派人现场监护的情况下，在燃气管线保护区域使用大型施工机械施工，导致燃气管线断裂，造成燃气泄漏，以上行为违反《哈尔滨燃气管理条例》第十九条规定，建议由市建委（燃气行政主管部门）依法依规进行处理。

     五、事故防范和整改措施

       （一）哈中庆公司要认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产工作的认识，结合此次事故组织开展一次以“反思事故、我 要安全”为主题的大讨论活动，开展有限空间作业培训，让公司 每一位员工牢固树立红线意识和底线思维，真正把各项安全生产 工作要求变成员工们的自觉行动。
       （二）哈中庆公司要组织开展一次安全大检查，要树立“隐 患就是事故”的理念，认真查找工作中和思想上存在的疏漏，对 照检查发现的问题整章建制，坚决消除安全生产工作的盲点盲区。
       （三）哈中庆公司要加强对第三方施工的安全管理，除要履行地下管线会签、向施工单位安全交底、要求建设单位履行承诺、制定专项监护方案等手续外，还要特别明确和落实施工现场监护人的工作职责。要求监护人必须做到“有施工、必旁站”，“施工不停、监护不断”。
       （四）哈尔滨市建委作为我市燃气行政主管部门和建设行政主管部门，要认真履行安全监管工作职责，特别是要针对近年来全市热网改造工程点多、线长、面广的特点，专门研究部署安全生产工作，坚决消除安全监管工作的盲点盲区。